Hướng dẫn sử dụng hợp lý corticosteroid 2019

0
1898
Hướng dẫn sử dụng hợp lý corticosteroid 2019
Hướng dẫn sử dụng hợp lý corticosteroid 2019

Corticosteroid toàn thân thường được sử dụng trong các trường hợp như viêm, tự miễn, rối loạn nội tiết và kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân ung thư. Một số câu hỏi thường gặp như:

  • Corticosteroid nào nên được sử dụng cho một chỉ định nhất định?
  • Làm thế nào để so sánh hiệu lực, thời gian tác động, tác động glucocorticoid với mineralocoticoid của một thuốc corticosteroid?
  • Có cần giảm liều từ từ trước khi ngừng sử dụng corticostertioid? Nếu có, giảm liều như thế nào?

Các bảng dưới đây có thể giúp trả lời các câu hỏi lâm sàng phổ biến.

1. So sánh các corticosteroid

So sánh các corticosteroid

Thuốcc

Liều tương đương

Thời gian tác động3

Hoạt tính mineralocorticoid

Cortisone5

25 mg

Ngắn

++

Dexamethasoned

0,75 mg

Dài

0

Hydrocortisoned

20 mg

Ngắn

++

Methyprednisoloned

4 mg

Trung bình

0

Prednisolone

5 mg

Trung bình (từ 12 đến 24 giờ)

+

Prednisone5

5 mg

Trung bình (từ 12 đến 24 giờ)

+

a.            Thời gian tác động kháng viêm của prednisone (ước tính)

b.            Cortisol và prednisolone là chất chuyển đồi có hoạt tính tương ứng của cortisol và prednisolone ở gan.

c.            Fludrocortisone có tác động mineralocorticoid thuần túy nên không được cân nhắc đế thay thế cho các corticosteroid nêu trên.

d.            Liều đường uống (PO) = Liều tiêm tĩnh mạch IV

2. Các chỉ định phổ biến của corticosteroid đường uống

Các chỉ định phổ biến của corticosteroid đường uốnge

Chỉ định

Corticosteroid được ưu tiên

Lý do

Suy tuyến thượng thận

a. Hydrocortisone hoặc cortisone acetat (trong trường hợp suy tuyến thượng thận nguyên phát cần thêm flurocortison đế bồ sung hoạt tính mineralocorticoid)2:3

b. Ở bệnh nhân không mang thai, đặc biệt bệnh nhân có tuân thủ kém thì prednisolone có thế được dùng để thay thế hydrocortisone hoặc cortisone.3

  • Hydrocortisone và prednisolone là dạng có hoạt tính, không cần hoạt hóa ở gan.3
  • Hydrocortisone dùng nhiều lẳn trong ngày, prenisolone dùng 1-2 lần/ngày.3
  • Hydrocortisone có hoạt tính mineralocorticoid nhiều hơn prednisolon, do đó bệnh nhân sử dụng prednisolone có thế cần dùng thêm fludrocortison.3

Bệnh hen suyễn

Prednisone hoặc prednisolone4

Thường sử dụng. Hoạt tính mineralocorticoid ít hơn hydrocortisone.

U não

Dexamethasone5

Kinh nghiêm sử dụng lâu năm, dễ sử dụng, thuận tiện trên lâm sàng.5

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Prednisone6

Đươc đề cập trong các hướng dẫn của GOLD6

Rối loạn mô liên kết và thắp khớp (ví dụ: lupus: viêm khớp dạng thắp)

Prenisone1,18

  • Hấp thu tốt, thời gian tác động trung bình, rẻ, dạng bào chế và liều đa dạng…
  • Có thể dùng methylprednisolon hoặc prednisolon.1
  • Dùng đơn liều vào buổi sáng, để phù hợp với cortisol sinh lí và giảm thiếu sự ức chế trục dưới đồi-tuyến yên- thượng thận (HPA), tuy nhiên, dùng liều 2 lần/ngày có thế giảm các tác động phụ và cải thiện hiệu quả.18

Buồn nôn và nôn (xạ trị, hóa trị, sau phẫu thuật, mang thai)

Dexamethasone

Thường được sử dụng trên lâm sàng/nghiên cứu.

e. Nhìn chung, chỉ lựa chọn hydrocortisone khi cản giữ muối và nước (ví dụ như điều tri suy tuyến thượng thận).1 Các thuốc tác động trung bình (prednisone, prednisolone, methyprednisolone) dùng 1 lấn/ngày có thê làm giảm thiều sự ức chề trục dưới đồi- tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA-axis).7 Prednisone thường được sử dụng phố biến do giá thành rẻ, nhiều mức liều, thuận thiện trên lâm sàng. Dexamethasone được sử dụng trong các chỉ định nhất định dựa vào kinh nghiệm trên lâm sàng. Prednisolone đường uống dạng lỏng thường sử dụng cho trẻ em.

3. Giảm liều corticosteroid để ngăn ngừa đợt cấp của bệnh và/hoặc suy tuyến thượng thận

Trường hợp cân nhắc giảm liều từ từ corticosteroid

Trường hợp cân nhắc không giảm liều từ từ corticosteroid

a. Đợt cấp có liên quan đến bệnh tự miễn, viêm khớp dạng thắp.11

b. Bệnh nhân trong tình trạng suy nhược hoặc bệnh nặng (ví dụ: bệnh miễn dịch, viêm, huyết học nặng).12

c. Điều trị đợt cắp ở bệnh nhân sử dụng steroid toàn thân trước khi có cơn bùng phát.13

d. Bệnh nhân có hội chứng Cushing (ví dụ: mặt tròn, bướu lạc đà).12

  • Đợt điều trị kéo dài ít hơn 2-3 tuần (không có lý do để giảm corticosteroid như mô tả ở cột bên trái).12,14
  • Điều trị hen suyễn hoặc đợt cấp COPD từ 1- 2 tuần (bệnh nhân không dùng steroid toàn thân trước khi có cơn bùng phát).
  • Bệnh nhân đang điều trị phản ứng dị ứng.12
  • Ngưng corticosteroid là do biến cố có hại rất nặng của corticosteroid (cân nhắc giữa mức độ nghiêm trọng của biến cố có hại và nguy cơ của việc ngưng dùng thuốc).12

f. Sự cần thiết của việc giảm liều từ từ và chế độ giảm liều chưa được nghiên cứu kỹ, liều/thời gian sử dụng đủ để gây ra sự ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận-HPA cũng chưa được biết. Có một số các ức chế xảy ra với liều prednison >7,5 mg/ngày trong 3 tuần.14 Các khuyến cáo chung bao gồm:

  • Cân nhắc giảm liều prednisone 10%/tuần hoặc 2,5-5 mg/tuần (người lớn) đến liều 5-7,5 mg, sau đó chuyển sang hydrocortisone 20 mg 1 lẳn/ngày vào buổi sáng và giảm đến liều 2,5 mg trong vài tuần đến vài tháng.
  • Tăng liều và giảm liều từ từ nếu bệnh nhân than phiền về các triệu chứng giống cúm hoặc đợt cấp của bệnh.
  • Cân nhắc chuyến sang các thuốc tác động ngắn (prednisone, hydrocortisone), chuyển từ chế độ dùng nhiều lần/ngày sang 1 lần duy nhất trong ngày vào buổi sáng, sau đó chuyến sang dùng cách ngày.
  • Cân nhắc sử dụng cortisol vào buổi sáng và có thế kiểm tra ACTH để xác định việc hồi phục tuyến thượng thận trước khi ngưng sử dụng.
  • Cân nhắc tăng liều hoặc bồ sung hydrocortison khi cần.1,12,15,17

4. Quản lý các biến cố có hại thường gặp của corticosteroid toàn thân

Tăng đường huyết

  • Theo dõi/phòng bệnh
    • Khuyên bệnh nhân kiểm tra đường huyết khi có các triệu chứng tăng đường huyết (ví dụ: tiểu nhiều, khát) hoặc nhiễm toan ceton (hiếm gặp), các triệu chứng như buồn nôn, nôn.21,25
    • Các yếu tố nguy cơ làm tăng đường huyết nặng bao gồm nhiễm trùng, kiểm soát đường huyết kém, không tuân thủ khi dùng các thuốc đái tháo đường và đái tháo đướng týp 1.28
    • Tùy thuộc vào nguy cơ tăng đường huyết, bệnh nhân có thể cần bắt đầu hoặc tăng tần suất theo dõi đường huyết. Đối với bệnh nhân đã kiểm tra đường huyết, cần tăng tần suất kiểm tra.21 Kiểm tra đường huyết vào buổi trưa, sau ăn (ví dụ: 1 đến 2 giờ sau bữa trưa) giúp đánh giá tác động của liều corticosteroid buổi sáng và sự hấp thu carbohydrat đạt đỉnh, tăng khả năng nhận biết tăng đường huyết.21 Ngoài ra còn có thể kiểm tra đường huyết trước giờ ăn trưa, ăn tối và trước khi đi ngủ.
    • Nếu bệnh nhân có hiện tượng thèm ăn do corticosteroid, khuyên bệnh nhân nên theo dõi lượng carbohydrat trong bữa ăn.21
    • Ở bệnh viện, cân nhắc kiểm tra đường huyết bằng thiết bị chích máu ngón tay, ít nhất 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị và tiếp tục theo dõi nếu đường huyết vượt quá 140 mg/dL (8 mmol/L).22 Dựa trên đánh giá lâm sàng cân nhắc điều trị nếu kết quả đo ≥180 mg/dL (10 mmol/L). Ngưỡng thấp hơn có thể phù hợp cho bệnh nhân không có nguy cơ cao tăng đường huyết trong khi đó ngưỡng cao hơn có thể phù hợp với bênh nhân có bệnh mắc kèm nặng hoặc triển vọng sống ngắn.29
  • Điều trị
    • Khi đưa ra các quyết định điều trị, cần lưu ý lợi ích của các đợt điều trị ngắn là không rõ ràng và việc điều trị quá mức có thể dẫn đến hạ đường huyết và những biến cố có hại trên tim mạch.26,27
    • Đối với bệnh nhân đang dùng insulin, có thể cần tăng liều insulin nền từ 10% đến 15%.21,31 Với liều cao corticosteroid, bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có thể cần liều insulin gấp đôi.21
    • Cân nhắc sử dụng metformin hoặc thuốc ức chế DPP-4 (ví dụ: sitagliptin) do tác động phụ ít hơn và dễ sử dụng, đặc biệt đối với những bệnh nhân chưa từng bị đái tháo đường và không quen theo dõi đường huyết. Ngoài ra còn có các lựa chọn khác như chất đồng vận thụ thể GLP-1 (ví dụ: liraglutid) hoặc insulin (đặc biệt đối với đường huyết ≥200 mg/dL [11 mmol/L]).23,24 Insulin được khuyến cáo dùng ở bệnh viện.22
    •  Mỗi đợt ngừng/giảm liều corticosteroid, các tác động trên đường huyết có thể kéo dài đến ba ngày. Do đó phải theo dõi chặt chẽ và có thể giảm liều các thuốc gây ra tình trạng hạ đường huyết (ví dụ: insulin) trong thời gian này.21

Nguồn: Thông tin thuốc