Bản tin tổng hợp – Tháng 1/2019

0
137
Bản tin tổng hợp

SỬA CHỮA QUA DA HAY ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHO HỞ VAN HAI LÁ THỨ PHÁT

Cơ sở

Ở những bệnh nhân bị suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái giảm, hở van hai lá thứ phát nặng có liên quan đến tiên lượng xấu. Liệu việc sửa van hai lá qua da có cải thiện kết cục lâm sàng trong dân số bệnh nhân này hay không thì chưa được biết.

Phương pháp

Nghiên cứu đã phân ngẫu nhiên các bệnh nhân bị hở van hai lá nặng (được định nghĩa là có diện tích lổ hở hiệu quả-effective regurgitant orifice area > 20 mm2 hoặc thể tích dòng hở > 30 ml mỗi nhát bóp), phân suất tống máu thất trái (LVEF) từ 15 đến 40% và là suy tim có triệu chứng, theo tỷ lệ 1: 1 vào trong 2 nhóm: sửa chữa van hai lá qua da cùng với điều trị nội khoa (nhóm can thiệp; 152 bệnh nhân) hoặc chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (nhóm chứng; 152 bệnh nhân). Kết cục về hiệu quả chính là gộp của tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện không theo hoạch định vì suy tim tại thời điểm 12 tháng.

Kết quả

Tại thời điểm 12 tháng, tần suất kết cục chính là 54,6% (83 trong 152 bệnh nhân) ở nhóm can thiệp và 51,3% (78 trong 152 bệnh nhân) trong nhóm chứng (OR 1,16; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,73 đến 1,84; P = 0,53). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 24,3% (37 trong số 152 bệnh nhân) trong nhóm can thiệp và 22,4% (34 trong số 152 bệnh nhân) trong nhóm chứng (HR 1,11; 95% CI, 0,69 đến 1,77). Tỷ lệ nhập viện không theo hoạch định vì suy tim là 48,7% (74 trong số 152 bệnh nhân) trong nhóm can thiệp và 47,4% (72 trong số 152 bệnh nhân) trong nhóm chứng (HR 1,13; 95% CI, 0,81 đến 1,56).

Kết luận

Những bệnh nhân bị hở van hai lá nặng thứ phát, tần suất tử vong hoặc nhập viện do suy tim không theo hoạch định tại thời điểm 1 năm không khác biệt có ý nghĩa giữa những bệnh nhân được sửa chữa van hai lá qua da kết hợp điều trị nội khoa với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.

SỬA CHỮA QUA DA HAY ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHO HỞ VAN HAI LÁ THỨ PHÁT

APIXABAN TRONG NGĂN NGỪA THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ (nghiên cứu AVERT)

Cơ sở

Bệnh nhân bị ung thư hoạt động là nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), dẫn đến tăng bệnh suất, tử suất và chi phí chăm sóc sức khỏe. Điểm Khorana (trong khoảng từ 0 đến 6, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn) đã được kiểm định tính đúng để xác định những bệnh nhân mắc bệnh ung thư nào sẽ có nguy cơ cao bị biến chứng này và có thể giúp chọn những người có thể hưởng lợi từ dự phòng huyết khối.

Phương pháp

Nghiên cứu là một thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược, nhắm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của apixaban (2,5 mg hai lần mỗi ngày) cho dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân ung thư còn đi lại được và có nguy cơ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch từ trung bình đến cao (điểm Khorana ≥ 2) và bắt đầu hóa trị. Kết cục về hiệu quả chính đã được ghi nhận một cách khách quan về huyết khối tĩnh mạch trong thời gian theo dõi là 180 ngày. Kết cục về an toàn chính là một đợt chảy máu nặng.

Kết quả

Trong số 574 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, 563 đã được đưa vào phân tích intention-to-treat cải tiến. Huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở 12 trên 288 bệnh nhân (4.2%) trong nhóm apixaban và 28 trên 275 bệnh nhân (10,2%) trong nhóm giả dược (HR 0,41; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,26 đến 0,65; P < 0,001). Trong phân tích intention-to-treat cải tiến, chảy máu nặng xảy ra ở 10 bệnh nhân (3,5%) ở nhóm apixaban và 5 bệnh nhân (1,8%) trong nhóm giả dược (HR 2,00; 95% CI, 1,01 đến 3,95; P = 0,046). Trong thời gian điều trị, chảy máu nặng xảy ra ở 6 ​​bệnh nhân (2,1%) ở nhóm apixaban và 3 bệnh nhân (1,1%) trong nhóm giả dược (HR 1,89; CI 95%, 0,39 đến 9,24).

Kết luận

Điều trị với Apixaban dẫn đến tần suất thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thấp hơn đáng kể so với giả dược ở những bệnh nhân ung thư còn đi lại được đang bắt đầu hóa trị và tại mức nguy cơ từ trung bình đến cao cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Tần suất chảy máu nặng là cao hơn trong nhóm apixaban so với giả dược.

APIXABAN TRONG NGĂN NGỪA THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ (nghiên cứu AVERT)

Nguồn:NEJM 04/12/2018 (DOI: 10.1056/NEJMoa1814468)  

BẰNG CHỨNG HỖ TRỢ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP LÀ 130/80 mmHg MẠNH ĐẾN MỨC NÀO?

               Hướng dẫn về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý tăng huyết áp ở người lớn năm 2017 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ là hướng dẫn thực hành lâm sàng tăng huyết áp toàn diện đầu tiên kể từ năm 2003. Tài liệu hướng dẫn bao gồm 111 trang, 11 hình ảnh, 448 bảng dữ liệu và 1.000 tài liệu tham khảo bao gồm 106 khuyến nghị (113 theo số lượng của tôi). Chỉ 8% (10 trên 113) được hỗ trợ bởi bằng chứng mức độ cao(class I, mức bằng chứng A); 36% (31 trên 113) dựa trên các khuyến cáo class II (22% [25 trên 113] classIIa, 14% [16 trên 113] classIIb),tương ứngvới bằng chứng không rõ ràng; và 44% (50 trên 113) dựa trên mức bằng chứng C, được đồng thuậnchủ yếu bởi ý kiến ​​chuyên gia. Đáng chú ý, có 8 khuyến cáo Class I, mứcbằng chứng C hỗ trợ mục tiêu huyết áptâm trương <80 mm Hg, trong đó có rất ít hoặc không có bằng chứng hỗ trợ.  

               Một trong những khuyến cáogây tranh cãi nhất trong hướng dẫn mới là mục tiêu điều trị huyết áp <130/80 mmHg cho nhiều nhóm bệnh nhân. Nhóm xây dựng khuyến cáođã xem xét y văn một cách có cấu trúc và đánh giá các phân tích hệ thống và phân tích gộp từ Ủy ban đánh giá chứng cứ độc lập để xem xétmục tiêu tối ưu trong điều trị tănghuyết áp. Để đánh giá cụ thể mục tiêu huyết áptâm thu <130 mmHg so với bất kỳ mục tiêu huyết ápcao hơn, 9 nghiên cứu đã được xác định. Dữ liệu được gộp chung thông qua phân tích gộpngẫu nhiên với phương pháp DerSimonia-Laird. Các kết quả chính được thể hiệntrong Bảng1. Ủy ban đánh giá đã kết luận như sau:

Huyết áptâm thu <130 mmHg làm giảm đáng kể nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng(RR =0,84; Khoảng tin cậy 95% là 0,73-0,99) và đột quỵ (RR=0,82Khoảng tin cậy 95% là 0,7-0,96) và giảm nguy cơcó ý nghĩa ít đối với nhồi máu cơ tim (RR=0,85; Khoảng tin cậy 95% là 0,73-1,00) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (RR=0,92; Khoảng tin cậy 95% là 0,79-1,06). Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là thấp nhất đối với nhồi máu cơ tim, đột quỵ và biến cố thận và cao nhất đối với các biến cố tim mạch nặngvà suy tim,mặc dù nó không có ý nghĩa thống kê.

APIXABAN TRONG NGĂN NGỪA THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ (nghiên cứu AVERT)

               Có một số hạn chế của phân tích gộpnày ngoài những hạn chế được xác nhận bởi Ủy ban đánh giá chứng cứ,đặt ra câu hỏi về tính có ích của nó trong việc cung cấp các khuyến cáođáng tin cậy. Đầu tiên, nó không được lên kế hoạch để giảm thiểu sai lệch tiềm tàng. Thứ hai, nó dựa trên dữ liệu ở cấp độ nghiên cứu, từ đó làm hạn chế việc tìm hiểu sâu hơn về tính không đồng nhất có thể có của hiệu quả điều trị giữa các phân nhóm chính như đái tháo đường, bệnh thận mãn tính hoặc tuổi> 60. Thứ ba, nó không được điều chỉnh theo bội số để tránh kết luận giả (dương tính giả). Thứ tư, các giá trị pcủa phân tích gộp 0,012 cho giảm đột quỵ và 0,033 cho giảm biến cố tim mạch nặng không phù hợp với bằng chứng mạnh chống lại “Giả thuyết không”. Ví dụ: giá trị plà 0,033 cho các biến cố tim mạch nặng chuyển thành hệ số Bayes tối thiểu 0,104 (xuất phát từ exp ​​[-0,5z2], trong đó z cho ước tính gộp là 2,13), có nghĩa là bằng chứng ủng hộ “giả thuyết không”chỉ mạnh bằng 1/10 bằng chứng ủng hộ “giả thuyết thay thế”. Điều này làm giảm xác suất của “giả thuyết không”từ 50% trước các nghiên cứu xuống 9% sau các nghiên cứu, cho thấy bằng chứng chống lại “giả thuyết không” không mạnh. Cuối cùng, có sự không đồng nhất về lâm sàng và thống kê (các xét nghiệm không đồng nhất thường thiếu sức mạnhthống kê cần thiết để nắm bắt sự không đồng nhất thực sự) để đặt câu hỏi về dữ liệu tổng hợp. Dựa trên những hạn chế này, người ta tranh cãi liệu các phân tích gộpnày có phù hợp với các tiêu chí sẽ mang lại độ tin cậy cao từ góc độ quản lý không. Vì vậy, rất khó để khẳng định rằng ước tính gộp là 1,1% chênh lệch tuyệt đối trong các biến cố tim mạch nặngvà chênh lệch tuyệt đối 0,5% trong đột quỵ (cả hai sự khác biệt liên quan đến giá trị pkhông mạnh) và không có bằng chứng có ích đối với tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc biến cố thận là bằng chứng mạnh để thúc đẩy việc đề ra chính sách công cộng và hướng dẫn thực hành lâm sàng. Hơn nữa, các tác hại, bao gồm các tác dụng phụ (hạ huyết áp, té ngã, gãy xương, bất thường chất điệngiải, v.v.), chi phí và sự bất tiện (nhiều thuốc…), không được xem xétchính thứctrong tổng quan hệ thống. Do đó, một đánh giá lợi íchnguy cơminh bạch (động lực chính của việc phê chuẩn các khuyến cáo trong hướng dẫn) là không thể thực hiện được trong khi phát triển các khuyến cáo. Cuối cùng, các yếu tố sửa đổi chất lượng bằng chứng đã không được xem xét trong tổng quan hệ thống.

               Những hạn chế quan trọng như bản chất nhãn mở của thiết kế thử nghiệm (dễ bị sai lệch), sự thay đổi trong các biện pháp đo huyết áp, thiếu dữ liệu và mất theo dõi (dễ vi phạm nguyên tắcIntention To Treat – ITT) và dừng sớm vì lợi ích (có xu hướng đánh giá quá cao lợi ích hoặc đánh giá thấp tác hại) làm suy yếu bằng chứng. Do đó, hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ cho mục tiêu điều trị huyết áp<130/80 mm Hg không được chấp nhận phổ biến bởi các Hộichuyên nghiệp khác như Hội thầy thuốc Hoa Kỳ, Hội bác sĩ gia đình Hoa Kỳ và Hội đái tháođường Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Châu Âu và HộiTăng huyết áp Châu Âu. Thiếu sự đồng thuận giữa các hướng dẫn phản ánh sự không chắc chắn trong bằng chứng và minh họa cho thách thức của niềm tin của công chúng đối với các hướng dẫn.

               Trong phân tích độ nhạy, đã loại trừ kết quả của thử nghiệm SPRINT (Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu) từ phân tích gộp, ước tính gộp đã làmgiảm hầu hết các biến cốtim mạch ngoại trừ đột quỵ và nhồi máu cơ tim, với hạ huyết áp tích cực làmgiảm đáng kể nguy cơcủatrong đột quỵ (bảng1). Do đó, khuyến cáohướng dẫn hỗ trợ huyết ápmục tiêu <130/80 mmHg chủ yếu là từkết quả của thử nghiệm SPRINT, một thử nghiệm trong đó mục tiêu huyết áptâm thu được chỉ định trước ở nhóm điều trị tích cực là <120 mmHg. Thử nghiệm SPRINT đã là tâm điểm của tranh cãi dữ dội, rút ​​ra những lời chỉ trích về thiết kế và tiến hành thử nghiệm. Mặc dù kết quả chính yếu của thử nghiệm là tương đối lớn (giảm 25% nguy cơ tương đối) và có sức thuyết phục thống kê (p= 0,004), chất lượng tổng thể ở mức vừa phải bởi vì, trong số các vấn đề khác, thiết kế nhãn mở và các câu hỏi về độ chính xác của việc đo lường huyết ápvà tác động của việc mất dữ liệu, làm suy yếu tổng thể của bằng chứng. Những hạn chế này làm giảm đáng kể khả năng của thử nghiệm để hướng dẫn thực hành lâm sàng một cách đáng tin cậy.

               Tóm lại, chất lượng và số lượng bằng chứng tổng thể là không đủ để hỗ trợ khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng B cho mục tiêu điều trịhuyết ápchung là <130/80 mmHg. Với sự giảm ít và khôngcó ý nghĩathống kê về các biến cố tim mạch hoặc đột quỵ nghiêm trọng và những hạn chế của thiết kế và thực hiện nghiên cứu, việc áp dụng mức độ khuyến cáo ClassIIa (mạnh trung bình), mức bằng chứng C(dữ liệu hạn chế) có thể phù hợp hơn. Phân biệt các yếu tố không chắc chắn còn lại nên là ưu tiên hàng đầu cho các nghiên cứu trong tương lai.

(Lược dịch từ How Strong Is the Evidence to Support Blood Pressure Treatment Goal of 130/80 mm Hg?. Circulation. 2018;138:2594–2596. DOI:

10.1161/CIRCULATIONAHA.118.0376692594)