Sử dụng hợp lý thuốc chống đông đường uống

Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, việc dùng các DOAC có thể cần thận trọng, điều chỉnh liều hoặc tránh sử dụng, tùy thuộc vào loại thuốc cụ thể, mức độ suy giảm chức năng thận, chỉ định và các thuốc dùng chung. 

• Với những bệnh nhân suy giảm chức năng thận và CrCl > 30 mL/phút, cân nhắc warfarin, apixaban hoặc rivaroxaban.
  • Apixaban hoặc rivaroxaban có thể là những lựa chọn tốt hơn dabigatran hoặc edoxaban do ít phụ thuộc vào độ thanh thải của thận.^1,27,28
• Với những bệnh nhân có CrCl 15-30 mL/phút, cân nhắc wafarin.
  • Hạn chế dùng các DOAC nếu CrCl <30 mL/phút.^1,4
  • Rivaroxaban không nên được sử dụng để dự phòng hoặc điều trị VTE nếu CrCl <30 /phút.² Nhãn thuốc rivaroxaban của Canada khuyến cáo không sử dụng cho bất kỳ chỉ định nào nếu CrCl <30 mL/phút.³
  • Nhãn thuốc của Canada chống chỉ định dabigatran nếu CrCl <30mL/min.²
  • Nhãn thuốc của Hoa Kỳ không cung cấp liều dabigatran cho điều trị/ dự phòng DVT/PE nếu CrCl<30 mL/phút.²
• Với những bệnh nhân có CrCl <15 mL/phút, chọn warfarin.
  • Không có thông tin về liều dùng của DOAC cho bệnh nhân có CrCl <15 mL/phút.²

Có thông tin về liều apixaban cho bệnh nhân lọc máu, nhưng được dựa trên dữ liệu dược động và dược lực. Những bệnh nhân này không được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng.

Với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan nặng, sử dụng warfarin hoặc LMWH (nếu mắc bệnh rối loạn đông máu); với suy giảm chức năng gan trung bình, cân nhắc warfarin, apixaban hoặc dabigatran.

• Hạn chế dùng apixaban ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan trung bình. Tránh sử dụng khi suy giảm chức năng gan nặng.⁴ Canada: Chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh gan kèm với rối loạn đông máu và nguy cơ chảy máu có ý nghĩa trên lâm sàng.²
• Tránh rivaroxaban ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan trung bình đến nặng hoặc có bệnh gan kèm nguy cơ chảy máu.⁵
• Tránh dùng edoxaban trong suy giảm chức năng gan trung bình hoặc nặng.²⁷
• Tránh dùng dabigatran ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan nặng.⁶

Khuyến cáo dùng LMWH hơn là warfarin ở bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan nặng và bệnh rối loạn đông máu vì INR có thể không phản ánh chính xác tác động chống đông.²⁶

Cân nhắc warfarin cho những bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao.

• Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về rung nhĩ, dabigatran cho thấy có liên quan đến việc nhiều hơn 2 ca nhồi máu cơ tim trên 1000 bệnh nhân so với warfarin.¹⁴
• Thiếu thông tin về việc sử dụng DOAC ở bệnh nhân cần liệu pháp chống huyết khối phối hợp ba thuốc. 

Warfarin là thuốc chống đông được ưu tiên ở bệnh nhân bị rung nhĩ kèm bệnh mạch vành.¹⁹

Warfarin được lựa chọn cho những bệnh nhân mang van tim cơ học.

• DOAC bị chống chỉ định hoặc không được khuyến cáo ở những bệnh nhân này vì thiếu dữ liệu hoặc bằng chứng an toàn.^2,4,5,7

Với những bệnh nhân có xu hướng quên liều, cân nhắc warfarin.¹

Với những bệnh nhân mà chi phí có khả năng là một rào cản để tuân thủ điều trị, cân nhắc warfarin.

Tránh thay đổi liều hằng ngày của warfarin; điều này có thể dẫn đến nhầm lẫn.¹²

Với những bệnh nhân không thể tuân thủ việc theo dõi INR hoặc có tiền sử khó kiểm soát INR, cân nhắc một DOAC.¹

Sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ (CHADS₂, CHA2DS₂-VASc hoặc CHADS-65) để giúp xác định bệnh nhân rung nhĩ nào nên nhận điều trị chống đông.

Hướng dẫn mới của Hội Tim Mạch Châu Âu bao gồm việc nhấn mạnh thêm vào giới tính khi sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ CHA₂DS₂-Vasc.²⁹  

Khi cần lựa chọn một thuốc chống đông đường uống để dự phòng huyết khối sau phẫu thuật thay khớp hông hoặc gối, cân nhắc apixaban, rivaroxaban hoặc dabigatran (chỉ định thay khớp gối là off-label tại Hoa Kỳ).

• Apixaban và dabigatran có hiệu quả và nguy cơ chảy máu nặng tương tự LMWH.²
• Dabigatran không được chấp thuận tại Hoa Kỳ cho việc sử dụng sau phẫu thuật thay khớp gối.⁷
• Rivaroxaban có hiệu quả lớn hơn nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn so với LMWH.²

Khi việc điều trị VTE và dự phòng tái phát là cần thiết, cân nhắc một DOAC hơn là warfarin hay LMWH ở một số bệnh nhân.

• Cân nhắc apixaban hoặc rivaroxaban vì các thuốc này có thể được bắt đầu ngay lập tức sau khi xác nhận VTE.^3-5,21
• Chú ý rằng warfarin, dabigatran và edoxaban cần khởi đầu điều trị cùng với một thuốc chống đông đường tiêm.²
• Khuyến cáo warfarin hơn DOAC ở bệnh nhân mang van tim cơ học.²
• Khuyến cáo LMWH hơn warfarin và DOAC ở một số bệnh nhân ung thư, đặc biệt với những bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán, VTE lan rộng, ung thư di căn, nôn hoặc đang điều trị hóa trị liệu.²⁶

Với rung nhĩ, chọn warfarin hoặc một DOAC (hướng dẫn của Canada ưu tiên cho DOAC).^8,25

Các cân nhắc trong trị liệu:

• Apixaban ngăn ngừa đột quỵ và tử vong nhiều hơn warfarin và có ít nguy cơ chảy máu nặng hơn.²
• Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, dabigatran liên quan đến nguy cơ chảy máu tổng thể tương tự warfarin, nhưng nhiều hơn hai ca nhồi máu cơ tim trên 1000 bệnh nhân.¹⁴

Rivaroxaban có thể tương đương với warfarin trong ngăn ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống với những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ tương đối cao. Nguy cơ chảy máu nặng có thể tương đương, nhưng INR nằm trong khoảng mục tiêu chỉ khoảng 55% thời gian.¹⁵ Tỷ lệ đột quỵ chảy máu não thấp hơn nhưng nguy cơ chảy máu tiêu hóa nặng cao hơn.⁵

Xem xét sử dụng apixaban hoặc warfarin đối với các bệnh nhân rung nhĩ có các yếu tố nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa khác (ví dụ: tiền sử chảy máu tiêu hóa trước đó).²⁰

• Dabigatran và rivaroxaban có nguy cơ gây chảy máu tiêu hóa cao hơn so với warfarin.^14,15
• Các điểm chảy máu tiêu hóa của dabigatran và rivaroxaban nằm ở cả đường tiêu hóa trên và đường tiêu hóa dưới so với chủ yếu nằm ở đường tiêu hóa trên của warfarin.^13,20,22
• Cần đặc biệt thận trọng khi dùng dabigatran hoặc rivaroxaban ở những bệnh nhân bị bệnh viêm ruột, dị dạng mạch máu ruột hoặc bệnh túi thừa ruột già.

Tránh sử dụng NSAID.¹⁶

Chỉ sử dụng aspirin khi thật sự cần thiết (ví dụ: nhồi máu cơ tim gần đây).²⁰

Xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (sử dụng NSAID, tiền sử chảy máu tiêu hóa trên).^17,20

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được (ví dụ: tăng huyết áp không kiểm soát, sử dụng rượu quá mức, H. pylori).

Sử dụng đúng liều.²⁰

Sử dụng đúng với chỉ định đã được chấp thuận.²⁰

Theo dõi các tương tác thuốc.

Cân nhắc chuyển sang sử dụng thuốc chống đông khác với nguy cơ chảy máu ít hơn (ví dụ: warfarin, apixaban).²⁰

Nếu bệnh nhân đang dùng warfarin và INR nằm trong khoảng mục tiêu, nên đổi sang liều điều trị của LMWH trong ít nhất một tháng.²⁶

Nếu đang dùng một DOAC và tuân thủ điều trị, nên đổi sang liều điều trị của LMWH trong ít nhất một tháng.²⁶

Nếu đang dùng LMWH và tuân thủ điều trị, khuyến cáo tăng liều thêm từ một phần tư đến một phần ba.²⁶

Cân nhắc sử dụng warfarin ở bệnh nhân béo phì, vì có rất ít dữ liệu về việc sử dụng DOAC đối với nhóm đối tượng đặc biệt này.

Khuyến cáo sử dụng warfarin thay cho DOAC ở bệnh nhân tiền sử phẫu thuật thu hẹp dạ dày, do liều có thể điều chỉnh dựa trên kết quả INR.

Apixaban (chỉ định cho bệnh nhân rung nhĩ) và dabigatran (Canada) có liều đặc biệt cho bệnh nhân cao tuổi. Xem bảng So sánh các thuốc chống đông đường uống.

Cân nhắc sử dụng warfarin với liều khởi đầu từ 2-5 mg x 1 lần/ngày ở người cao tuổi.^10,12

Thận trọng sử dụng dabigatran và rivaroxaban ở bệnh nhân thiếu cân.²

Xem xét sử dụng một công cụ để tính toán liều warfarin khởi đầu tại http://www.warfarindosing.org

Cân nhắc sử dụng warfarin với liều khởi đầu 5 mg x 1 lần/ngày cho người cao tuổi; bệnh nhân suy tim, bệnh gan hoặc rung nhĩ; suy nhược hoặc suy dinh dưỡng; bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật; và bệnh nhân đang dùng thuốc có thể làm tăng nồng độ warfarin hoặc nguy cơ chảy máu.^10,11 Một số phác đồ có liều khởi đầu 2-4 mg ở bệnh nhân cao tuổi hoặc suy nhược.²²

Lưu ý rằng cần sử dụng đồng thời warfarin và heparin ít nhất 5 ngày sau khi bắt đầu sử dụng warfarin, ngay cả khi đạt được giá trị INR nằm trong khoảng mục tiêu sớm hơn.

• Tác động chống huyết khối của warfarin không xuất hiện cho đến ngày thứ năm của liệu pháp, dựa trên độ thanh thải của prothrombin (yếu tố II) – có thời gian bán thải dài nhất trong các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.⁹

Ở những bệnh nhân đã ổn định trước đó với INR chênh lệch ≤0,5 so với mục tiêu, tiếp tục duy trì liều và theo dõi INR trong 1-2 tuần.¹⁸

Trong thời gian duy trì, nếu INR thấp hơn mục tiêu (INR thấp hơn giới hạn dưới của mục tiêu điều trị >0,5), tăng liều warfarin không quá 15% và đợi từ 4-5 ngày trước khi tăng thêm liều.^12,18

Tính toán liều dùng cho DOAC dựa trên các yếu tố như chỉ định, tuổi, cân nặng, chức năng thận và sử dụng các thuốc gây tương tác. Xem bảng So sánh các thuốc chống đông đường uống.

Xác định xem bệnh nhân cần thuốc chống đông máu hay không.

Sử dụng cách tiếp cận theo nhóm để quyết định sử dụng chống đông trong thời gian phẫu thuật.

Phải trao đổi với bác sĩ gây mê khi ngừng hoặc bắt đầu sử dụng lại thuốc chống huyết khối ở những bệnh nhân sẽ hoặc có gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.

Đảm bảo rằng mọi thành phần chăm sóc cho bệnh nhân đều biết rằng bệnh nhân đang dùng thuốc chống -đông và loại thuốc họ đang dùng. Hãy nhớ rằng một số nhân viên y tế có thể không nhận ra DOAC là một thuốc chống đông bởi vì chúng là thuốc mới.

Xác định trong quá trình phẫu thuật có yêu cầu ngừng dùng thuốc chống đông hay không.

Nếu warfarin cần được tiếp tục trong thời gian phẫu thuật, đảm bảo INR nằm trong khoảng mục tiêu.

Nếu cần phải ngưng thuốc chống đông, xác định tác động chống đông kéo dài bao lâu trước khi ngưng.

• Xác định việc kết hợp với chống đông ngoài đường tiêu hóa có cần thiết hay không.

Đảm bảo rằng bệnh nhân và người chăm sóc hiểu có/khi nào ngưng/bắt đầu sử dụng lại thuốc chống đông.