Thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai: Phần 1 – Bối cảnh và định nghĩa

0
196
Thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai: Phần 1 – Bối cảnh và định nghĩa
Thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai: Phần 1 – Bối cảnh và định nghĩa

 

Thiếu vitamin D trong thai kỳ có liên quan đến nhiều hậu quả bất lợi cho sức khỏe mẹ và trẻ sơ sinh. Ngày càng có nhiều nghiên cứu tiếp tục đánh giá hậu quả có thể xảy ra của việc thiếu vitamin D và hiệu quả của các chế phẩm bổ sung vitamin D trong thai kỳ. Các bài báo tổng quan và phân tích hệ thống luôn cho thấy rằng có thể có mối liên quan giữa mức vitamin D thấp trong thai kỳ (có thể do chưa điều trị bổ sung hoặc bổ sung vitamin D chưa đầy đủ) và nguy cơ sinh nhẹ cân, trẻ sinh ra nhỏ đối với tuổi thai và có thể có nguy cơ thở khò khè và sinh non. Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu trước khi có thể xác nhận bất kỳ mối liên hệ nào. Có ý kiến ​​cho rằng phụ nữ mang thai được bổ sung vitamin D cộng với canxi có thể có nguy cơ tiền sản giật thấp hơn nhưng ngược lại, cũng có ý kiến ​​cho rằng sự kết hợp này có thể làm tăng nguy cơ sinh non. Đáng tiếc là không có phân tích meta hay nghiên cứu nào đưa ra các ngưỡng cụ thể mà vượt qua ngưỡng đó thì nguy cơ tăng lên, hay thực chất là không có một ngưỡng nào cả.

Một số bài báo cho thấy nồng độ vitamin D ở mẹ có tương quan mật thiết với nộng độ vitamin D ở trẻ sơ sinh, trong đó có hướng dẫn của Trường Đại học hoàng gia về sản phụ khoa (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG). Theo đó thiếu hụt vitamin D là nguyên nhân chính dẫn đến hạ canxi máu, và trong một số trường hợp dẫn đến co giật do hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở phụ nữ Nam Á. Ủy ban tư vấn khoa học về dinh dưỡng (SACN) cũng khuyến cáo tỉ lệ hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh thấp hơn ở nhóm phụ nữ mang thai có bổ sung vitamin D trong thai kỳ.

Không tìm thấy nghiên cứu chuyên biệt nào trong y văn về hiệu quả của việc bổ sung vitamin D đối với bệnh còi xương ở trẻ khi mẹ bị thiếu hụt vitamin D trong thai kỳ. Mặc dù vậy, một vài năm trở lại đây, sự tái xuất hiện bệnh còi xương đã được ghi nhận ở Anh và phần lớn các ca đến từ trẻ em vùng dân tộc ít người. Sự tái xuất hiện này có thể có mối liên quan tới chế độ ăn và sinh hoạt của cả mẹ khi mang thai và trẻ (ví dụ như tập quán che chắn da)

Nhìn chung, vẫn chưa có nghiên cứu can thiệp đủ mạnh chứng minh lợi ích của việc bổ sung vitamin D ở phụ nữ mang thai. Có vẻ như lợi ích của việc bổ sung vitamin D đến việc cải thiện các chỉ tiêu lâm sàng ở bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thai kỳ hiện vẫn chưa rõ ràng và vẫn còn thiếu bằng chứng trực tiếp về việc bổ sung vitamin D trong thai kỳ để ngăn ngừa bệnh còi xương ở trẻ sơ sinh. Có rất nhiều nghiên cứu nhưng đa phần là nghiên cứu nhỏ, chất lượng nghiên cứu thấp và rất ít được thiết kế để đánh giá các chỉ tiêu lâm sang. Do đó, kết quả các nghiên cứu thường mâu thuẫn hoặc không nhất quán, có thể là do sự không đồng nhất trong thiết kế, thời gian can thiệp, sự biến thiên về liều lượng và đặc điểm dân cư cũng như chỉ tiêu đầu của được nghiên cứu. Tuy nhiên nên cân nhắc đến một số lợi ích đã được làm rõ từ lâu của vitamin D trong chuyển hóa canxi, trong việc phòng bệnh còi xương và trong việc ngăn ngừa hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh.

Trường Đại học hoàng gia về sản phụ khoa(RCOG) cho rằng mặc dù rất hiếm các bằng chứng nghiên cứu can thiệp ủng hộ việc bổ sung hoặc điều trị thiếu hụt vitamin D, nhưng nhìn chung đều đồng ý rằng việc bổ sung hay điều trị không gây hại và có thể mang lại lợi ích trong ngắn hạn và dài hạn. Do đó, người ta chấp nhận rộng rãi rằng phụ nữ nên dự trữ vitamin D đầy đủ theo nhu cầu của bản thân, cho thai nhi đang phát triển và tạo nguồn dự trữ cho trẻ sơ sinh, đặc biệt khi dự định cho con bú. Tuy nhiên nồng độ vitamin D ở phụ nữ mang thai bao nhiều là thích hợp thì vẫn đang được tranh luận. Nhiều người cho rằng nồng độ trên > 50nmol / L là thích hợp, trong khi một số gợi ý mức nồng độ vitamin D nên > 75nmol / L; và sự thiếu hụt vitamin D được xác định khi nồng độ huyết thanh của 25-hydroxyvitamin D(25OHD) <25-30nmol / L. Các hướng dẫn hiện tại của Ủy ban Y tế DoH (Department of Health) có đề cập đến việc bổ sung đều đặn thường xuyên vitamin D trong thai kỳ và trong thời gian con bú nhưng không đề cập đến vấn đề điều trị thiếu hụt vitamin D trong những trường hợp này.

Phần trả lời thông tin thuốc này hướng đến giải đáp các vấn đề liên quan đến liều vitamin D đối với thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai. Phần trả lời này sẽ không hướng đến việc chẩn đoán thiếu hụt vitamin D và do đó không bao gồm các thông tin về sàng lọc và xét nghiệm cần thiết để xác định tình trạng vitamin D ở phụ nữ mang thai hoặc nồng độ vitamin D tối ưu cần đạt được ở phụ nữ có thai. Hiện vẫn chưa có sự thống nhất đối tượng cụ thể nào cần xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt vitamin D. Tuy nhiên một đố đối tượng sạu nên được xét nghiệm sàng lọc: ví dụ dựa trên nền tảng màu da và thói quen che chắn ngoài da, béo phì hay nguy cơ tiền sản giật. Một khi phụ nữ mang thai được xét nghiệm và được chẩn đoán thiếu hụt vitamin D thì cần được điều trị về mức bình thường. Nếu bác sĩ quyết định điều trị thiếu hụt vitamin D, phần trả lời thông tin thuốc này sẽ làm rõ những câu hỏi dưới đây liên quan đến liều vitamin D dựa trên những bằng chứng tốt nhất chúng tôi thu thập được:

  1. Phần 1. Liều và chế độ điều trị nào được sử dụng để điều trị thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai?

Về việc bổ sung thường xuyên vitamin D, hướng dẫn hiện tại của DoH và SACN đều khuyến cáo liều 10mcg (400 đơn vị) một ngày cho phụ nữ có thai. Nên bổ sung vitamin D từ giai đoạn sớm của thai kỳ, thậm chí trước khi thụ thai. Tuy nhiên, mức liều này không đủ để điều trị cho phụ nữ có thai đã được chuẩn đoán có thiếu hụt vitamin D. Chưa có hướng dẫn thống nhất về mức liều phù hợp để điều trị thiếu hụt vitamin D thai kỳ, tuy nhiên một số nước đã có hướng dẫn quốc gia đề cập đến vấn đề này trong đó có Anh (UK)

Hướng dẫn của RCOG khuyến cáo liều thấp nhất là 1000 đơn vị/ngày đối với phụ nữ được cho là có nguy cơ cao thiếu hụt vitamin D (ví dụ phụ nữ có da sậm màu, da ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời hoặc bị cách ly xã hội hoặc béo phì). Để điều trị thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai, chế độ liều được khuyến cáo là 2800 đơn vị/ngày hoặc 20000 đơn vị colecalciferol mỗi tuần trong vòng 4-6 tuần. Giả sử rằng khuyến cáo này được áp dụng với tất cả phụ nữ mang thai vì hướng dẫn của RCOG không đề cập cụ thể hơn, nhưng ở đây chúng tôi cho rằng nên thận trọng trong giai đoạn đầu thai kỳ do thiếu dữ liệu. Chưa có bằng chững rõ ràng làm căn cứ cho những khuyến cáo này, tuy nhiên các chế độ liều này đang được sử dụng trong thực hành. RCOG không khuyến khích đưa liều rất cao 300000 đến 500000 đơn vị do quan ngại về độ an toàn. Có sự khác biệt về chế độ liều trong khuyến cáo của các quốc gia. Khuyến cáo của Văn phòng Y tế công cộng Thụy Sĩ (Swiss Federal Office of Public Health), của Trường môn Hoa Kỳ về sản phụ khoa (ACOG), Ba Lan và Các tiểu vương quốc Ả Rập thống nhất (UAE)đều đưa ra khuyến cáo liều 1000 đến 2000 đơn vị, ngoài ra hướng dẫn của ACOG và của Thụy Sĩ đưa ra giới hạn liều tối đa là 4000 đơn vị/ngày. Trong khi đó Hiệp hội loãng xương Ý (Italian Society for Osteoporosis) đưa ra mức liều tương tự và khuyến cáo tránh dùng các liều đơn bolus trên 25000 đơn vị; còn Hiệp hội nhi khoa Pháp (French Society of Paediatrics) khuyến cáo các liều đơn lên đến 80000 đến 100000 đơn vị, nhưng chỉ từ tháng thứ 7 của thai kỳ.

Bên cạnh tham khảo các hướng dẫn quốc gia, chúng tôi cũng thu thập các bài tổng quan hệ thống y văn hiện có về việc sử dụng vitamin D ở phụ nữ có thai. Các nghiên cứu được xem xét có sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu, khoảng thời gian, liều dung và chế phẩm vitamin D được sử dụng, khu vực địa lý, dân tộc, thói quen phơi nắng, nồng độ vitamin D ban đầu và phương pháp định lượng 25OHD. Đặc biệt liều dung trong các nghiên cứu được đưa vào tổng quan có sự biến thiên đáng kể. Liều hàng ngày cao nhất được sử dụng ở phụ nữ có thai là 5000 đơn vị/ngày và liều đơn cao nhất hàng tuần là 50 000 đơn vị/tuần và hàng tháng là 120 000 đơn vị/tháng. Các chế độ liều đơn bolus được sử dụng ở giai đoạn muộn hơn của thai kỳ cũng biến thiên từ 60 000 đơn vị đến 600 000 đơn vị. Tổng liều tích lũy cũng biến thiên đáng kể, từ 56 000 đến 1 200 000 đơn vị. Trong một nghiên cứu, không ghi nhận biến cố bất lợi nào ở phụ nữ mang thai với mức liều tích lũy là 600 000 đơn vị tại tháng thứ 7 và thứ 8. Một bài tổng quan tập trung phần lớn vào cáo nghiên cứu gân đây cho thấy mức liều colecalciferol 4000 đơn vị/ngày giúp nâng nồng độ vitamin D một cách an toàn về mức nồng độ giúp bình thường hóa chuyển hóa vitamin D và cân bằng canxi nội mô (calcium homeostassis) ở phụ nữ có thai, không phân biệt chủng tộc.

Trong các bài báo tổng quan hệ thống, các nghiên cứu can thiệp sau đó trên phụ nữ có thai bị thiếu hụt vitamin D cũng ủng hộ các nghiên cứu trước đó. Các nghiên cứu này cho thấy liều vitamin D được sử dụng trong khoảng trên từ giai đoạn hai và ba của thai kỳ được cho là có hiệu quả làm tăng nồng độ vitamin D.

Trong một thử nghiệm lâm sang, 1300 phụ nữ có thai ở Bangladesh (nồng độ trung bình vitamin D ban đầu là 27 nmol/L) được điều trị với liều vitamin D hàng tuần (4200 đơn vị, 16800 đơn vị hoặc 28000 đơn vị/tuần) hoặc giả dược từ 17 đến 24 tuần. Nồng độ trung bình vitamin D đã tăng lên tương ứng là 73 nmol/L, 107 nmol/L và 120 nmol/L so với 25 nmol/L ở nhóm dùng giả dược. Liều vitamin D sử dụng tương quan chặt chẽ với nồng độ vitamin D ở máu cuống rốn. Tuy nhiên nồng độ vitamin D ở trẻ sinh ra ở thời điểm 3 tháng tuổi tương quan ít rõ rệt hơn (so với nồng độ trong máu cuống rốn) với liều vitamin D của mẹ trong thai kỳ.Kết quả này có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố ví dụ như chế độ ăn của trẻ. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 532 phụ nữ ở Ấn Độ (nồng độ vitamin D ban đầu <50 nmol/L; 65 trong số này có nồng độ ban đầu <25 nmol/L) liều hàng tuần là 60000 đơn vị/tuần kể từ khi được 28 tuần thai kỳ. Trong số phụ nữ có thai có mức nồng độ vitamin D ban đầu <25 nmol/L, 61% có nồng độ vitamin D về bình thường ở thời điểm đánh giá và nồng độ trung bình tăng từ 18 nmol/L đến 81 nmol/L (p<0.0001). Nộng độ vitamin D máu cuống rốn tương quan với nồng độ ở người mẹ. Trong phân tíchtổng thể, 7 trẻ sơ sinh bị hạ canxi máu không triệu chứng (<1mmol / L) và nồng độvitamin D trung bình của chúng <25nmol / L.

Cần lưu ý rằng những dữ liệu trên được nghiên cứu trên phụ nữ không sống ở Anh nên có thể không áp dụng trực tiếp ngay trên cộng đồng Anh do sự khác nhau về khí hậu và thói quen phơi nắng. Không có nghiên cứu nào ghi nhận kết cục bất lợi trên mẹ và trẻ sơ sinh liên quan đến điều trị với vitamin D.

Từ dữ liệu hiện có cho thấy liều tối ưu để bù đắp thiếu hụt vitamin D một cách an toàn ở phụ nữ có thai vẫn chưa rõ ràng nhưng vẫn đang được tích cực nghiên cứu. Tuy nhiên từ các hướng dẫn điều trị trên thế giới và các bằng chứng có được, chúng tôi đưa ra những khuyến cáo sau về chế độ liều vitamin D trong điều trị thiếu hụt vitamin D cho phụ nữ có thai:

  • Sử dụng liều thấp vitamin D (ví dụ bổ sung hàng ngày 400 đơn vị (10 mcg) theo khuyến cáo của DoH) từ giai đoạn đầu của thai kỳ. Việc sử dụng liều điều trị nên được cân nhắc khi bước sang giai đoạn hai và ba của thai kỳ, khi thai nhi bắt đầu quá trình tăng trưởng và phát triển xương.
  • Đối với nhóm phụ nữ được cho nguy cơ cao thiếu hụt vitamin D (ví dụ phụ nữ có da sẫm màu, ít phơi nắng hoặc phụ nữ bị cách ly xã hội hoặc béo phì), sử dụng liều điều trị thấp nhất là 1000 đơn vị/ngày.
  • Đối với phụ nữ đã được chẩn đoán xác định bị thiếu hụt vitamin D (được định nghĩa là có nồng độ vitamin D dưới 25-30 nmol/L), sử dụng liều điều trị đường uống 2000-4000 đơn vị/ngày trong thời gian lên đến 11 tuần để cung cấp một lượng tích lũy khoảng 150000 đến 300000 đơn vị trong giai đoạn thứ hai và thứ ba của thai kỳ.
  • Hiện chưa có đồng thuận về mức nồng độ rất thấp vitamin D, nhưng mức nồng độ dưới 15 nmol/L được nhiều nhà lâm sàng cho là nồng dộ rất thấp. Nếu nồng độ vitamin D ban đầu ở mức rất thấp và người phụ nữ đang ở thai kỳ giai đoạn ba, cần nhanh chóng điều trị bổ sung vitamin D nếu có các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được. Liều hàng ngày cao nhất đã được nghiên cứu trên phụ nữ có thai là 5000 đơn vị (mặc dù liều 4000 đơn vị/ngày được sử dụng phổ biến hơn trong các nghiên cứu hiện có). Trong trường hợp này, có thể sử dụng liều cao hơn 4000 đơn vị/ngày, nhưng không quá 10000 đơn vị/ngày. Ví dụ có thể dung các chế độ liều 5000 đơn vị/ngày trong 8-9 tuần, hoặc 7000 đơn vị/ngày trong 6-7 tuần, hoặc 10000/ngày đơn vị trong 4-5 tuần để cung cấp một lượng tích lũy khoảng 300000 đơn vị.
  • Cũng có thể sử dụng liều hàng tuần chẳng hạn 20000 đơn vị/tuần theo khuyến cáo của RCOG. Cách dùng này có thể hữu ích trong trường hợp phụ nữ mang thai không muốn dùng thuốc hàng ngày hoặc có khó khăn trong việc nhớ uống thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nhà sản xuất các viên nén hoặc viên nang 20000 đơn vị colecalciferol luôn đề cập rằng mức liều này chỉ được chỉ định giới hạn cho việc điều trị thiếu hụt vitamin D. Liều cao hơn nếu được sử dụng trên phụ nữ có thai cần có sự tham gia của bác sĩ sản khoa trong điều kiện lý tưởng là có kèm theo dõi nồng độ canxi.

Trong việc lựa chọn chế độ liều điều trị, nên cân nhắc các yếu tố sau:

  • Mức độ nghiêm trọng của thiếu hụt vitamin D (dựa vào nồng độ vitamin D ban đầu) và việc có cần điều trị nhanh hay không.
  • Có hay không có các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được (ví dụ chế độ ăn kiêng, màu da sẫm hoặc thói quen che phủ da do lý do văn hóa) do điều này có thể ảnh hưởng tới khả năng duy trì nồng độ vitamin D sau khi kết thúc điều trị thiếu hụt.
  • Nếu phụ nữ có thai được phát hiện thiếu hụt vitamin D khi đang ở thai kỳ giai đoạn ba, có thể cân nhắc chế độ liều cao trong thời gian ngắn.
  • Vấn đề dung nạp và về tuân thủ điều trị có thể xảy ra hay không. Ví dụ, với chế độ liều cao vitamin D, một số người có thể gặp khó khăn trong việc uống một số lượng đáng kể viên thuốc cùng một lúc cho đủ liều.
  • Có đang rơi vào các thời điểm chuyển mùa hè, đông ở Anh hay không, kế hoạch nghỉ lễ có hoạt động dưới ánh nắng mặt trời không. Trong những trường hợp này, cần tránh sử dụng liều cao vitamin D (ví dụ liều 10000 đơn vị/ngày).
  • Tham khảo hướng dẫn điều trị của đơn vị/địa phương và sự sẵn có của các chế phẩm vitamin D.
  • Xem xét các chế phẩm bổ sung khác mà phụ nữ mang thai đang dùng.
  • Tá dược dùng trong các chế phẩm vitamin D có phù hợp cho người cần điều trị không (một số chế phẩm chứa tá dược có nguồn gốc động vật có thể không phù hợp với phụ nữ ăn chay)